下記フォームを入力する前に、まずはお電話にて来院の予約をしてください。
当院受付と電話でのやり取りが済んだ方は、下記フォームに入力し送信してください。
写真の添付に困る方は、こちらのメールアドレスに添付して送信してください。
※(アット)を@に変えて送信してください。
hic(アット)genki-med.com
FAXでの送付をご希望の方は…
0794-88-8721
※保険証をコピーした紙に下記フォームの項目を書き込んでFAXをお送りください。
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